一、耐藥后，要分清耐藥發生性質非常重要。

1、如果僅是原發灶、肺內轉移灶、淋巴結增大，而且增大尺度非常小，這時候，建議不要全部停用易瑞沙，因為僅是部分耐藥。這時候可以繼續服易瑞沙，配合其他治療。比如，一般主張患者處于這種狀態時用單藥“力比泰”，配合易瑞沙。如果完全停用易瑞沙而采取化療前提是必須這個患者曾進行有效化療或者患者從來沒有化療過，這種情況下才可以考慮停用易瑞沙進行化療。如果患者有過化療病史，而且效果不好，這種情況一定要慎重完全停用易瑞沙。即使，有化療有效病史，也要注意患者用過什么樣方案，如果化療藥都用差不多了，一線二線化療方案都用過了，這時也要慎重完全停用靶向藥。因為癌細胞對靶向藥有耐藥性，同樣對化療藥有耐藥性。

2、僅是腫瘤標志物升高，并不是停用易瑞沙標準。不贊成有一些病友在CEA上升后，影像學沒有證實耐藥，就急于停易瑞沙而采取化療。但也有特殊的。比如某病人在起病時，就是直接服易瑞沙，一年半后出現CEA上升。當時讓病友再服易瑞沙一個月，并跟蹤CEA+胸部CT，結果胸部CT沒有多少變化，CEA直線上升，有耐藥跡象。因為病友沒有化療過，所以才建議停用易瑞沙而直接化療，通過四次標準化療后，CEA下降了一大半，胸部CT影像穩定。后來繼續服易瑞沙，狀態還是非常不錯。雖然后來CEA上升了一些，但是可以接受的范圍，關鍵是狀態好+影像學穩定。

3、如果出現了新的轉移灶，何時應該停用易瑞沙？

1）如果出現肺內新轉移灶，而沒有出現遠處轉移，如骨、肝、腦等，這時建議化療。化療方案鉑類+力比泰，整體效果穩定。治療后，患者可繼續服易瑞沙或特羅凱，往往仍有效。

2）如(ru)果(guo)出現(xian)(xian)了遠處(chu)轉移(yi)，尤其是(shi)肝，骨，腦轉移(yi)，特羅凱可以(yi)(yi)(yi)考慮，因為(wei)特羅凱在(zai)劑量(liang)上是(shi)易瑞(rui)沙三倍，可以(yi)(yi)(yi)通過(guo)加強劑量(liang)達(da)到效果(guo)。同(tong)時，靶向藥(yao)(yao)對這(zhe)(zhe)(zhe)些(xie)部位轉移(yi)灶有(you)效。但是(shi)，還要(yao)(yao)配合其他(ta)抗耐藥(yao)(yao)措施處(chu)理。重(zhong)要(yao)(yao)器官(guan)轉移(yi)，尤其是(shi)肝轉移(yi)，化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)要(yao)(yao)慎重(zhong)，因為(wei)化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)本身就(jiu)傷肝，這(zhe)(zhe)(zhe)種情況化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)對肝毒性(xing)更強，對病友傷害就(jiu)會大。如(ru)果(guo)腦轉移(yi)，可以(yi)(yi)(yi)服替莫唑胺，如(ru)果(guo)腦水腫重(zhong)，配合脫水處(chu)理外，還要(yao)(yao)考慮全腦放療(liao)(liao)。如(ru)果(guo)上面器官(guan)出現(xian)(xian)轉移(yi)，又(you)不得不使用(yong)化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)時，建議選擇(ze)毒性(xing)小一些(xie)的(de)化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)藥(yao)(yao)，如(ru)力(li)比泰、多(duo)西(xi)他(ta)賽、白蛋(dan)白結合型紫杉醇(chun)等。一般主張(zhang)上面這(zhe)(zhe)(zhe)些(xie)化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)藥(yao)(yao)要(yao)(yao)單藥(yao)(yao)使用(yong)，聯(lian)合鉑類化(hua)(hua)(hua)療(liao)(liao)一定要(yao)(yao)慎重(zhong).

二、易瑞沙耐藥后靶向治療藥物的選擇：

力比泰(Alimta,培美曲塞二鈉Pemetrexed disodium) 聯合多西紫杉醇方案治療晚期NSCLC（非鱗狀細胞癌：不包括鱗狀細胞癌，只有腺癌和大細胞癌），對于老年患者，可選擇培美曲塞聯合化療一線治療晚期非小細胞肺癌，更安全，副反應更小。力比泰聯合順鉑在歐洲被批準用于非鱗的非小細胞肺癌(腺癌和大細胞癌)的一線治療。

特羅凱（它塞瓦，TARCEVA），特羅凱與易瑞沙一樣是單一靶點作用于表皮生長因子（EGFR）的藥物。

易瑞沙二代Zactima(ZD6474)，它不僅作用于表皮生長因子同時作用于血管表皮因子的雙通道抑制劑，雖然至今沒有上市，但已經處于Ⅱ期臨床試驗階段，值得去期待。目前國內只有在個別醫院進行試驗組，國內買不到，但已有病友在美國購買到。

索拉非尼（多吉美）sorafenib，該藥是治療腎癌的藥物，但用于非小細胞肺癌的Ⅲ期臨床試驗已經在2006年展開，有醫生推薦它在易瑞沙耐藥之后使用，可能是因為該藥是多靶點的靶向藥物，和ZD6474一樣是作用于表皮生長因子EGF和血管表皮生長因子VEGF的，這是優于易瑞沙的。

西妥昔單抗（cetuximab、愛必妥）聯合鉑類藥為基礎的不同方案（如順鉑/長春瑞濱、吉西他濱/卡鉑、卡鉑/紫杉醇等）一線治療晚期非小細胞肺癌的II期臨床試驗表明，反應率為26%-53%，優于歷史對照。作為二線治療難治或復發的NSCLC，與多西他賽（docetaxel）聯用，反應率為28%高于多西他賽單藥。

貝伐單抗（bevacizumab,阿瓦斯丁 Avastin）聯合化療（如卡鉑/紫杉醇或順鉑/吉西他濱）一線治療晚期非小細胞肺癌（非鱗狀細胞癌：不包括鱗狀細胞癌，只有腺癌和大細胞癌）的III期臨床試驗E4599及AVAiL表明，反應率、無疾病進展生存期及總生存期均高于未聯合貝伐單抗組，故推薦貝伐單抗聯合化療作為治療非鱗癌的晚期非小細胞肺癌一線治療方案。主要的不良反應包括高血壓、蛋白尿和出血如咯血。肺鱗狀細胞癌血管豐富，中央型，位于主要血管旁，易形成空洞，貝伐單抗治療出血危險性增加，故貝伐單抗不適合于所有晚期非小細胞肺癌患者。