肺癌患者如果存在EGFR、或ALK基因突變，使用靶向藥物可以獲得較好的生存受益。奧希替尼（泰瑞沙，AZD9291）是第三代靶向藥物，主要針對第一代靶向藥物的T790M耐藥突變，目前已經在中國獲批上市。

據報道奧希替尼使用期間的間質性肺炎（ILD）發生率為4%，發生間質性肺炎之后的治療包括停藥、高劑量皮質類固醇或免疫抑制劑。 

有報道說奧希替尼治療期間，35%的病人會發生頻繁的短暫性無癥狀肺混濁。出現肺混濁時是否就是間質性肺炎呢，為了避免這一問題，這個時候不得不停止靶向藥物，這個決定是很難做的，但是又無可奈何。

靶向藥物停了之后腫瘤很可能會反彈，這個時候該怎么辦？這是一個很困擾患者和家屬的問題。


一名69歲的男性病人被診斷為IB期肺腺癌（T2N0M0），他接受了左上肺葉切除術。手術治療35個月之后，CT檢查發現多發性肺轉移。進行了基因檢測發現是EGFR基因的L858R突變。患者經過了多線的治療，使用了吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特羅凱）、阿法替尼（2992）和化療。治療期間進行了第二次組織活檢，證實出現了EGFR基因的T790M耐藥突變。

隨著第十線的化療結束之后，患者開始在2016年6月使用奧希替尼，8周后病人進行全身CT和核磁檢查，檢查結果表明肺部病灶、腦轉移灶急劇萎縮，使用奧希替尼24周（大概6個月），盡管全身的病灶仍在縮小，但是胸部CT顯示肺下葉有兩個無癥狀的磨玻璃影，這個被認可可能是奧希替尼誘導的間質性肺炎（ILD），因此患者停止了使用奧希替尼。

由于病人的臨床癥狀不是典型的傳染性疾病，C-反應蛋白表達是陰性的，研究者確定病人的肺部異常不是肺部感染，而是另外一種疾病，至于究竟是什么類型的疾病，醫生也沒有進行支氣管肺泡灌洗，以此來研究和調查。

停用奧希替尼四周之后，影像學檢查顯示病人雙肺出現新的轉移灶，但是病人肺部的毛玻璃陰影（GGO）只是輕度緩解。由于之前報道在奧希替尼治療期間，出現這種頻繁短暫的肺部不透明（TAPO），還是可以繼續使用奧希替尼治療。

考慮到這一點，且病人仍在繼續吸氧，經過與病人的溝通，研究者開始給病人重新使用了奧希替尼。盡管懷疑可能有奧希替尼引起的間質性肺炎，但是影像學檢查沒有顯示彌漫性肺泡損傷，這是有生命危險的。因此在使用泰瑞沙治療期間，病人沒有使用類固醇治療。（這里是一個反復權衡利弊的過程，也是極為值得大家參考的，做一個治療決定十分的艱難，但是又不得不做。）


重新使用泰瑞沙4星期后，胸部CT揭示出肺部多發結節的萎縮，同時血漿的肺腺癌相關抗原KL-6水平顯著下降，從之前的911U/ml下降到664U/ml。

重新使用泰瑞沙11星期之后，全身的CT檢查顯示多發肺部結節減少。肺部的毛玻璃樣陰影沒有加重。

這是一個很好的結果，患者重新使用了泰瑞沙，控制住了腫瘤，但是也是一個極為驚險的過程。而且我們可以通過CT檢查，血液腫瘤標志物的檢查看出病人使用泰瑞沙的治療效果是很好的，如果沒有再次將泰瑞沙使用回來，其病情的控制可能就很被動了。


一般來說，醫生傾向于在出現肺毛玻璃陰影（GGO）的時候停止泰瑞沙，這是符合情理的，畢竟如果是致命性的間質性肺炎（ILD）就非常危險了，但是靶向藥物停止了，癌細胞可不會停，下一步怎么辦？這是一個不能回避的問題。

而且對于EGFR基因T790M突變，泰瑞沙是目前上市的唯一的靶向藥物，因此研究者建議在短暫停藥之后，如果肺部病變不再惡化，那么有可能是一種短暫的頻繁肺部不透明（TAPO），因此可以考慮再重新用泰瑞沙進行抗腫瘤治療。

而且研究者推薦最多中斷6個星期的泰瑞沙，太長的中斷就會導致病灶難以控制。

有報道稱這種肺部不透明（TAPO）出現的概率為35%，影像學上主要是一些毛玻璃陰影（GGO），一般是8.7周出現這個癥狀，平均消失的時間約是6周。

如何更好地區別短暫的頻繁肺部不透明（TAPO）與間質性肺炎（ILD），這可能是一個很重要的問題，不過目前確實沒有好的辦法。

總結一下就是在使用泰瑞沙的早期，一定要注意肺部的檢查，以提防可能的間質性肺炎（ILD）。當然如果出現不透明的陰影需要格外注意，但是這些肺部短暫的不透明陰影不一定是間質性肺炎，因此在泰瑞沙停藥后，可以在經過治療和仔細檢查之后，確定重新啟用泰瑞沙進行抗癌治療是可行的。

在腫瘤的治療過程之中，可能會有很多坑，但是沒有辦法，看清楚它們，繞過去，之后繼續往前走。