肺癌患者如果存在EGFR、或ALK基因突變,使用靶向藥物可以獲得較好的生存受益。奧希替尼(泰瑞沙,AZD9291)是第三代靶向藥物,主要針對第一代靶向藥物的T790M耐藥突變,目前已經在中國獲批上市。
據報道奧希替尼使用期間的間質性肺炎(ILD)發生率為4%,發生間質性肺炎之后的治療包括停藥、高劑量皮質類固醇或免疫抑制劑。
有報道說奧希替尼治療期間,35%的病人會發生頻繁的短暫性無癥狀肺混濁。出現肺混濁時是否就是間質性肺炎呢,為了避免這一問題,這個時候不得不停止靶向藥物,這個決定是很難做的,但是又無可奈何。
靶向藥物停了之后腫瘤很可能會反彈,這個時候該怎么辦?這是一個很困擾患者和家屬的問題。
一名69歲的男性病人被診斷為IB期肺腺癌(T2N0M0),他接受了左上肺葉切除術。手術治療35個月之后,CT檢查發現多發性肺轉移。進行了基因檢測發現是EGFR基因的L858R突變。患者經過了多線的治療,使用了吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特羅凱)、阿法替尼(2992)和化療。治療期間進行了第二次組織活檢,證實出現了EGFR基因的T790M耐藥突變。
隨著第十線的化療結束之后,患者開始在2016年6月使用奧希替尼,8周后病人進行全身CT和核磁檢查,檢查結果表明肺部病灶、腦轉移灶急劇萎縮,使用奧希替尼24周(大概6個月),盡管全身的病灶仍在縮小,但是胸部CT顯示肺下葉有兩個無癥狀的磨玻璃影,這個被認可可能是奧希替尼誘導的間質性肺炎(ILD),因此患者停止了使用奧希替尼。
由于病人的臨床癥狀不是典型的傳染性疾病,C-反應蛋白表達是陰性的,研究者確定病人的肺部異常不是肺部感染,而是另外一種疾病,至于究竟是什么類型的疾病,醫生也沒有進行支氣管肺泡灌洗,以此來研究和調查。
停用奧希替尼四周之后,影像學檢查顯示病人雙肺出現新的轉移灶,但是病人肺部的毛玻璃陰影(GGO)只是輕度緩解。由于之前報道在奧希替尼治療期間,出現這種頻繁短暫的肺部不透明(TAPO),還是可以繼續使用奧希替尼治療。
考慮到這一點,且病人仍在繼續吸氧,經過與病人的溝通,研究者開始給病人重新使用了奧希替尼。盡管懷疑可能有奧希替尼引起的間質性肺炎,但是影像學檢查沒有顯示彌漫性肺泡損傷,這是有生命危險的。因此在使用泰瑞沙治療期間,病人沒有使用類固醇治療。(這里是一個反復權衡利弊的過程,也是極為值得大家參考的,做一個治療決定十分的艱難,但是又不得不做。)
重新使用泰瑞沙4星期后,胸部CT揭示出肺部多發結節的萎縮,同時血漿的肺腺癌相關抗原KL-6水平顯著下降,從之前的911U/ml下降到664U/ml。
重新使用泰瑞沙11星期之后,全身的CT檢查顯示多發肺部結節減少。肺部的毛玻璃樣陰影沒有加重。
這是一個很好的結果,患者重新使用了泰瑞沙,控制住了腫瘤,但是也是一個極為驚險的過程。而且我們可以通過CT檢查,血液腫瘤標志物的檢查看出病人使用泰瑞沙的治療效果是很好的,如果沒有再次將泰瑞沙使用回來,其病情的控制可能就很被動了。
一般來說,醫生傾向于在出現肺毛玻璃陰影(GGO)的時候停止泰瑞沙,這是符合情理的,畢竟如果是致命性的間質性肺炎(ILD)就非常危險了,但是靶向藥物停止了,癌細胞可不會停,下一步怎么辦?這是一個不能回避的問題。
而且對于EGFR基因T790M突變,泰瑞沙是目前上市的唯一的靶向藥物,因此研究者建議在短暫停藥之后,如果肺部病變不再惡化,那么有可能是一種短暫的頻繁肺部不透明(TAPO),因此可以考慮再重新用泰瑞沙進行抗腫瘤治療。
而且研究者推薦最多中斷6個星期的泰瑞沙,太長的中斷就會導致病灶難以控制。
有報道稱這種肺部不透明(TAPO)出現的概率為35%,影像學上主要是一些毛玻璃陰影(GGO),一般是8.7周出現這個癥狀,平均消失的時間約是6周。
如何更好地區別短暫的頻繁肺部不透明(TAPO)與間質性肺炎(ILD),這可能是一個很重要的問題,不過目前確實沒有好的辦法。
總結一下就是在使用泰瑞沙的早期,一定要注意肺部的檢查,以提防可能的間質性肺炎(ILD)。當然如果出現不透明的陰影需要格外注意,但是這些肺部短暫的不透明陰影不一定是間質性肺炎,因此在泰瑞沙停藥后,可以在經過治療和仔細檢查之后,確定重新啟用泰瑞沙進行抗癌治療是可行的。
在腫瘤的治療過程之中,可能會有很多坑,但是沒有辦法,看清楚它們,繞過去,之后繼續往前走。
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